La bureaucratie levée, le Dr Zoom vous verra maintenant

À la fin du mois de mars, Mary Jane Sturgis a reçu un appel du bureau de son médecin de soins primaires, disant que son médecin travaillait à domicile pendant la crise de Covid-19 et suggérant une alternative pour son examen médical. Mme Sturgis accepterait-elle un rendez-vous vidéo sur Zoom?

“Je ne savais pas ce qu’était Zoom”, se souvient Mme Sturgis. “Mais j’ai dit que si je pouvais le comprendre, bien sûr.”

Administratrice d’université à la retraite, elle est aux prises avec des maladies qui la mettent à risque de contracter le nouveau coronavirus. Plusieurs conditions auto-immunes. Poumons endommagés, causés par le rayonnement du cancer du sein et nécessitant l’utilisation quotidienne d’un nébuliseur et d’un inhalateur. À 77 ans, l’âge lui-même.

Elle trouvait déjà fatigant de conduire une demi-heure de son domicile de Media, en Pennsylvanie, au bureau du Dr Lisa Sardanopoli au Lankenau Medical Center; maintenant, entrer dans un hôpital semblait également dangereux.

La transition vers la télémédecine s’est d’abord avérée un peu difficile. Mme Sturgis pouvait voir son médecin sur Zoom. “Mais je ne pouvais pas l’entendre”, a déclaré Mme Sturgis. “Et elle ne pouvait ni me voir ni m’entendre.”

Donc, à la suggestion de son médecin, ils sont passés à FaceTime, familier à Mme Sturgis des conversations vidéo avec ses petits-enfants. «J’ai été surprise de voir à quel point cela fonctionnait bien», a-t-elle déclaré.

Mme Sturgis a raté la façon dont le Dr Sardanopoli posait parfois une main rassurante sur la sienne lorsqu’elle s’inquiétait. Sinon, “C’était comme si nous étions assis et parlions ensemble comme d’habitude.”

À la fin de leur nomination, «j’ai dit:« Est-ce que je vous envoie de l’argent? Comment puis-je payer pour cela? », A rappelé Mme Sturgis. “Elle a dit:” C’est couvert par l’assurance-maladie. “”

Quelques semaines plus tôt, cela n’aurait pas été vrai. Pendant des années, les défenseurs et les chercheurs ont appelé à une plus grande utilisation de la télémédecine – délivrée par vidéo ou par téléphone, via des portails de patients en ligne ou des dispositifs de surveillance à distance – en particulier pour les personnes âgées.

Mais Medicare l’adoption a été lente. Le Government Accountability Office a rapporté en 2017 que seulement un pour cent des bénéficiaires, la plupart dans les zones rurales, ont reçu des soins par télémédecine (un terme utilisé de manière interchangeable avec la télésanté).

Puis vint Covid-19 et ses fermetures, envoyant à la fois de petites pratiques et des systèmes de santé majeurs se démener pour donner aux patients l’accès aux soins de santé sans contact en face à face. En réponse, les agences fédérales ont assoupli, au moins temporairement, les restrictions et les réglementations qui bloquaient la télémédecine depuis des décennies.

«Cette crise nous a obligés à changer la façon dont nous dispensons les soins de santé plus en 20 jours que nous ne l’avons fait en 20 ans», a déclaré le Dr Robert McLean, ancien président de l’American College of Physicians, ainsi qu’interniste et rhumatologue au Nord-Est. Groupe médical dans le Connecticut.

Bien que certaines pratiques et certains systèmes n’aient jamais acquis la technologie nécessaire, a déclaré le Dr McLean, le principal obstacle à la télésanté était d’ordre financier. “Ce n’était tout simplement pas payé de manière adéquate”, a-t-il déclaré.

Dans l’assurance-maladie traditionnelle, le paiement avait été inférieur à celui des visites en personne, un moyen sûr de décourager l’utilisation. (La plupart des plans Medicare Advantage couvraient déjà certains services de télésanté; chaque plan détermine ce qu’il paie pour eux.)

«Les systèmes de soins de santé et les hôpitaux sont des entreprises», a déclaré le Dr Sirina Keesara, qui étudie la conception des systèmes de santé à l’Université de Stanford et est co-auteur un éditorial récent dans le New England Journal of Medicine. “S’ils n’ont pas d’incitation financière à changer, ils s’en tiendront à ce qu’ils savent.”

Les restrictions de Medicare ont également entravé l’adoption par d’autres moyens. Il limitait les services aux patients des zones rurales et les obligeait généralement à se rendre à une clinique ou à un bureau, plutôt que de participer depuis leur domicile. Il couvrait certains services pour les patients «établis» mais pas les nouveaux, ou insistait sur les visites au cabinet avant de rembourser les soins de santé ultérieurs.

Mais en mars, citant le besoin de flexibilité face à la pandémie de coronavirus, les Centers for Medicare et Medicaid Services supprimé ces obstacles. Il a également ajouté des dizaines de nouveaux services de télésanté qu’il couvrirait, y compris les visites aux urgences, les visites initiales et de sortie dans les maisons de soins infirmiers et la surveillance à distance des maladies chroniques. Et il a accepté de payer les mêmes tarifs que pour les soins en personne.

Il a maintenu un taux inférieur, dans un premier temps, pour les visites téléphoniques audio uniquement. Les associations professionnelles s’y sont opposées, arguant que cette politique renforçait la soi-disant fracture numérique, privant les personnes âgées de soins à distance si elles manquaient d’ordinateurs, de smartphones ou de haut débit. “Les personnes qui dépendent d’une ligne fixe ne peuvent pas faire de visites vidéo”, a déclaré le Dr McLean.

Le 30 avril, cet obstacle est également tombé, alors que Medicare accepté de rembourser également pour les visites en personne, par vidéo ou par téléphone.

Et un autre obstacle majeur a été levé par le ministère de la Santé et des Services sociaux, qui, en mars, a temporairement assoupli l’application de la HIPAA, la loi fédérale sur la vie privée des patients. Il annulera les pénalités lorsque les fournisseurs utilisent des plateformes de tous les jours comme FaceTime ou Skype, qui ne sont pas conformes à HIPAA.

Les médecins et les patients doivent toujours être dans la même pièce pour certains rendez-vous, bien sûr. Certaines conditions exigent un examen physique. «Parfois, nous devons avoir des conversations qui changent la vie», a ajouté le Dr Andrea Jonas, pneumologue et spécialiste des soins intensifs à l’Université de Stanford et co-auteur de l’éditorial du New England Journal. «Ce sont plus difficiles à faire via la télésanté.»

Pourtant, à la mi-avril, plus de 20% des personnes de plus de 70 ans avaient eu un rendez-vous en télésanté depuis le début de la pandémie, une enquête nationale par NORC à l’Université de Chicago trouvé. Près de la moitié ont déclaré avoir trouvé l’expérience équivalente à une visite en personne; environ 40% ont dit que c’était pire.

Lors des entretiens, les patients m’ont fait part de réactions mitigées similaires.

Le mois dernier, Debra Reed, consultante en gestion à Ojai, en Californie, a assisté à la visite Zoom de son mari avec son interniste à Santa Barbara. Son mari, 86 ans, est atteint de démence et se remet d’un AVC. «C’était étrange et insatisfaisant, troublant», a déclaré Mme Reed à propos de la rencontre. “Il en manque un.”

Diana Hamlet-Cox était différente. Son père de 89 ans, qui a récemment emménagé avec elle et son mari à Goodyear, en Arizona, a eu une demi-douzaine de rendez-vous vidéo ou téléphoniques – avec un urologue, un psychothérapeute, un neurochirurgien.

“J’étais contente que nous n’ayons pas eu à parcourir 40 kilomètres pour attendre dans un immeuble avec d’autres personnes et toutes ces surfaces à toucher”, a déclaré Mme Hamlet-Cox. “Je me suis dit, pourquoi n’ont-ils pas fait cela plus tôt?”

La question de savoir si Medicare s’en tiendra à ces changements – mesures temporaires autorisées pendant l’urgence de santé publique – est incertaine. Un attaché de presse a déclaré que l’agence évaluerait ses politiques après le reflux de la pandémie. Il devra répondre aux préoccupations concernant la confidentialité et la fraude.

“Je pense qu’il va y avoir une énorme pression pour abandonner tout cela”, a déclaré le Dr Kevin Schulman, hospitaliste et économiste à l’Université de Stanford et co-auteur de l’éditorial du New England Journal. «Les fournisseurs voudront revenir à la façon dont nous le faisions.»

Les auteurs ont appelé à des recherches pour déterminer l’efficacité de la télésanté pendant la pandémie.

Des études antérieures ont montré que les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique ne va pas mieux utiliser la télésanté, par exemple. “Peut-être que les patients ont été encouragés à rester à la maison au lieu d’aller aux urgences présentant des symptômes plus graves”, a déclaré le Dr Jonas.

Pour l’instant, cependant, l’extension de la couverture de télésanté de Medicare donne aux patients un aperçu d’un avenir différent, et certains d’entre eux l’aiment.

Mary Jane Sturgis, par exemple. Le mois dernier, elle a commencé à craindre que si elle contractait Covid-19, elle serait hospitalisée et placée sous ventilateur sans son consentement; elle a demandé au Dr Sardanopoli un rendez-vous pour discuter de ses souhaits de fin de vie.

Ils ont passé une demi-heure sur FaceTime, discutant des options, sans être inquiétés par leur distance physique.

«Je savais ce que je voulais, et elle était totalement respectueuse de cela», a déclaré Mme Sturgis. “Je me suis senti mieux et plus calme par la suite.”